Un caso de hemorragia cerebral visto desde la psicología clínica

 

El caso

 Una estudiante de nutrición, de 24 años, casada, con una hija de 5 años, toca la guitarra y canta para el coro de su comunidad, presentó hace unos meses cambios en su estado de ánimo, se sentía triste la mayor parte del tiempo y en ocasiones presentaba arranques de ira sin razón aparente, además tenía problemas para concentrarse en la escuela, memorizar y aprender. Un día sintió mareos y decidió ir a dormir. Al día siguiente, su madre le recomendó que asistiera a una terapia en un consultorio.

El psicoterapeuta le recomendó el uso de flores de bach para mejorar su estado de ánimo y tratar los mareos, sin hacer una exploración de los antecedentes patológicos, familiares y una entrevista clínica adecuada, para analizar la relación entre los cambios en el estado emocional y las dificultades en la concentración y el aprendizaje.

Durante un mes, la situación de la mujer no cambió, por el contrario, comenzó a sentir debilidad en su brazo derecho y se le dificultaba apoyarse con su pierna derecha para caminar. Después de 45 días de terapia, notó que le costaba trabajo hablar y nadie le comprendía lo que decía, el psicólogo decidió iniciar terapia de articulación del lenguaje. Días después, llegando de la escuela se desmayó y sus padres la llevaron a urgencias a su clínica más cercana. En la exploración médica los doctores decidieron realizarle un estudio de tomografía de cráneo, donde detectaron que tenía una Enfermedad Vascular Cerebral (malformación arteriovenosa) que había provocado una hemorragia cerebral.

La importancia de una entrevista clínica psicológica adecuada

De manera sucinta, podríamos decir que la entrevista es una técnica que nos permite recoger información y hacer una evaluación. Pero sin duda es mucho más que eso: “Su versatilidad y flexibilidad permiten moldear una entrevista para cada finalidad y adaptarla incluso a las necesidades del entrevistado y al estilo personal del entrevistado”. (Perpiña, C., 2012, p.23). 

Debemos entenderla como un proceso bidireccional que tiene como objeto recoger la información del paciente, realizar una evaluación para determinar las posibles modalidades de intervención. 

Entrevista semiestructurada:

En este tipo de entrevista hay un cierto tipo de estructuración, ya que nos podemos guiar por un formato que hay que llenar, el cual abarca diversas áreas de interés, pero permite ir haciendo preguntas abiertas que nos lleven puntualmente a lo que aqueja al paciente y establecer lo que se denomina una ‘delimitación de la demanda’. 

La entrevista no sólo nos sirve para tratar de arribar a un diagnóstico, sino que nos ayuda a conocer mejor al paciente, establecer una relación psicólogo-paciente, comprometer al paciente con su tratamiento y saber cuáles son sus expectativas.

Datos en Historia Clínica:

A continuación se indican algunos elementos que no pueden faltar en una entrevista clínica:

        a) Datos Personales Básicos: Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, .ugar de residencia. 
        b) Escolaridad: El grado de escolaridad nos permite conocer la reserva cognitiva con la que cuenta el paciente. En este caso, sabemos que la paciente es estudiante de Nutrición, así que ha llegado por lo menos a la educación terciaria. Al hablar de carreras en curso es importante saber en qué etapa de la carrera se encuentra el paciente para saber cuán avanzada está la carrera.
        c) Motivo de Consulta: Aquí tenemos que dejar que el paciente nos explique con sus palabras qué es lo que le sucede. Como vimos, la paciente dice tener mareos, problemas de memoria y concentración, así como cambios en su estado de ánimo. 
        d) Definición del Problema: Aquí tenemos que indagar más sobre la evolución de los síntomas, las posibles causas, las acciones que ha realizado la paciente para buscar una solución hasta el momento de la consulta y las implicaciones del caso, ya sean a nivel social, familiar o académico.  
        e) Tratamiento previo: Si se ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico con anterioridad y si está tomando alguna medicación. 
        f) Historial de Salud: Es importante saber las enfermedades importantes que ha tenido y tiene la paciente, ya que esto podría afectar su estado actual. 
        g) Embarazo y Lactancia: Es necesario tener en cuenta esta área, por los cambios que podría aportar la parte hormonal. En el caso de la paciente sabemos que tienen un hijo de 5 años, pero podríamos indagar sobre cómo fue esa etapa de su vida. 
        h) Familiograma: Aquí empezamos indagando sobre su familia nuclear para llegar a su familia ascendente (padres y abuelos). Es bueno saber si viven actualmente, la edad, la ocupación y las enfermedades importantes que puedan tener, así como si existe algún vínculo conflictivo. 

Léxico y lenguaje no verbal:

Es importante que observemos al paciente, cómo habla, su léxico y cualquier rasgo que nos denote características importantes que puedan sumar a la evaluación y la diagnosis. Es significativo también tener en cuenta la comunicación no verbal, ya que ésta puede decirnos mucho más del paciente. “Se ha estimado que más del 60% de información que interpreta el receptor llega por este canal de comunicación” (Perpiña, C., 2012, p.23). La comunicación no verbal se puede dividir en:  

        a) Quinésica: Los movimientos y los gestos (algunos autores incorporan aquí la vestimenta y el aspecto físico). 

        b) Paralingüística: El tono de la voz, la fluidez del habla, las pausas, los silencios, e incluso los errores del habla. 

        c) Proxémica: Esta parte se refiere al uso del espacio que hace el paciente en el consultorio, es decir, dónde se sienta, el espacio que pone con el profesional, etc. 

Aunque es escueta la información aportada en el caso, sabemos que la paciente presenta labilidad emocional, cambios en el estado de ánimo, trastornos cognitivos (memoria, aprendizaje y concentración) y signos físicos como el mareo.  Una buena anamnesis podría darnos cuenta de que los signos que presenta la paciente pueden estar vislumbrando una patología claramente más seria y delicada de atender. Si fuera el profesional de la paciente, además de la entrevista propondría un breve screening con el Test de MoCA.

Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA)

El MoCA (Montreal Cognitive Assessment en inglés) “es un test de tamizaje breve, diseñado para ayudar en la detección del deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia” (Pedraza, O., 2016, p.1). Este test se puede realizar de forma rápida (10 minutos) y valora importantes aspectos cognitivos como memoria, atención, lenguaje, abstracción, orientación; así como funciones visoespaciales y ejecutivas. El test puntúa de 0 a 30 y se consideran valores normales de 26 a 30, mientras que por debajo de 26 se estaría bajo la presunción de un deterioro cognitivo leve. Incluso en puntuaciones más bajas el deterioro cognitivo puede ser más grave y severo.

Aunque es un test muy corto, resulta muy valioso para usar en casos en los que un paciente nos dice en la primera consulta que tiene problemas de memoria, de atención y concentración. En el caso que nos ocupa, sería una gran herramienta de screening que en pocos minutos nos daría un estado general de la capacidad cognitiva de la paciente.

Derivación a especialista

Una vez realizada la entrevista clínica psicológica adecuadamente, y luego de haber realizado el cribado con el Test de MoCA, seguramente encontraríamos signos preocupantes en el área cognitiva de la paciente (la cual por su nivel de estudios debería tener una reserva cognitiva importante). La labilidad emocional sería algo también llamativo. 

Es importante pedir la interconsulta, en este caso con un neurólogo, quien le haría los análisis correspondientes (laboratorio e imagen). El neurólogo establecería el diagnóstico definitivo en el caso de una patología que afectara seriamente su Sistema Nervioso Central.

Si la interconsulta se hubiese hecho a tiempo, quizás la situación de la paciente se hubiese resuelto de una mejor manera. 

Hemorragia Cerebral

Como vemos en el caso, la paciente desarrolló a los 45 días una hemorragia cerebral, producto de una malformación arteriovenosa. Antes de esto, siguió yendo al psicólogo, quien ante los síntomas de parálisis en el brazo derecho y problemas del lenguaje decidió realizar una terapia de articulación del lenguaje. Considero que se perdió otra oportunidad excelente para la derivación al especialista correspondiente. 

“La hemorragia intracerebral consiste en la salida brusca de sangre al parénquima cerebral producto de una ruptura vascular” (Santos Martinez, A., 2016, p.1). La hemorragia priva al cerebro de oxígeno (suministrado por la sangre) y aumenta la presión intracraneal. Si las células del cerebro pierden oxigenación por más de 3 o 4 minutos, comienzan a dañarse o morir, afectando las funciones relacionadas con el área afectada. 

Sintomatología:

La sintomatología puede ir desde dolor intenso de cabeza, hasta hormigueo y parálisis de alguna parte del cuerpo. Puede generar pérdida del equilibrio, problemas motores, cognitivos, alteraciones emocionales e incluso cambios en el nivel de consciencia.  Como vimos la paciente manifestó labilidad emocional, parálisis y alteraciones cognitivas.

Causas:

“La hipertensión arterial constituye el principal factor de riesgo para el daño vascular y la ruptura de los vasos sanguíneos cerebrales” (Santos Martinez, A., 2016, p.2), pero no se puede descartar otras causas como tumores, consumo de drogas, un trauma o una malformación arteriovenosa. Como vimos, la paciente del caso tiene una malformación arteriovenosa (MVA). Las MAV pueden diagnosticarse sólo con la utilización de imágenes, como una angiografía. Las formas de presentación más comunes de las MAV son: “la hemorragia intracraneal en un 50%, las convulsiones en un 30%, el déficit neurológico y la cefalea, ambos con un 10%”. (Fernandez-Melo R., 2003, p.870)

Vista lateral de una angiografía convencional 

que muestra una MAV en el área premotora

Frecuencia: 

Los Eventos Cerebro Vasculares (ECV) corresponden a la tercera causa de muerte en México. Según la Comisión de Arbitraje Médico (2015) de México, 1 de cada 6 mexicanos padece algún ECV a lo largo de su vida, por lo que se hace imperante identificar a la población de riesgo para poder prevenir los ECV o bien sus efectos asociados. 

Diagnóstico: 

Para el diagnóstico correcto de una Hemorragia Cerebral, además de la evaluación neuropsicológica, es necesario utilizar técnicas de imagen, como Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

 

TAC que muestra hemorragia cerebral           RMI que muestra hemorragia cerebral

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 Tratamiento: 

Toda hemorragia cerebral es una emergencia médica que debe ser tratada lo más pronto posible. “En primer lugar se requiere una evaluación del estado de conciencia y funciones vitales” (Santos Martinez, A., 2016, p.256), y en segundo lugar se establece la causa del problema. De requerirse tratamiento quirúrgico se realiza.  Como vimos, la paciente del caso fue diagnosticada con hemorragia cerebral, pero aunque no sabemos su tratamiento, sabemos que la causa es congénita.  

El hecho de que la paciente tenga parálisis del lado derecho nos habla que el ECV ocurrió en lado izquierdo. Su afectación en el lenguaje también nos habla que la lesión pudo ser en el hemisferio izquierdo y afectar el área de Broca (articulación del lenguaje) o tal vez también la de Wernicke (compresión del lenguaje), aunque no dejan de ser meras presunciones, ya que estos datos no están disponibles en el caso, y tendrían que corroborarse por medio de estudios.

Área de Broca y Wernicke responsables

 de la articulación y comprensión del lenguaje

Un hecho particular que es importante mencionar es que la afasia (incapacidad para expresar y comprender el lenguaje) en mujeres tienen un mejor pronóstico, ya “que las mujeres pueden utilizar el hemisferio derecho para compensar la afasia producida por una lesión en el izquierdo” (Rodolar Ripoll, D., 2014, p.453), algo que no sucede en los hombres, y que podría ser ventajoso para la paciente. Esto se debe a que en las mujeres el lenguaje está menos lateralizado en el hemisferio izquierdo, como en el hombre. 

Rol del Psicólogo Clínico en la rehabilitación del paciente

Una vez pasada la urgencia, y dependiendo de la gravedad de la lesión, seguramente será necesario hacer rehabilitación. Ésta debe ser multidisciplinar, incluyendo seguimiento médico, fisioterapia (para rehabilitar la parte motriz) y con la presencia de un neuropsicólogo. “La participación del neuropsicólogo es fundamental en este proceso, pues a partir de los procesos de evaluación puede establecerse un diagnóstico preciso de las alteraciones que presenten los pacientes y puede contribuir en la integración de estrategias”. (Ramirez A. y Téllez B., 2016, p.67). Ahora bien, veamos lo que cuál sería el rol de un psicólogo clínico en el proceso de rehabilitación. 

Manejo Emocional: 

Es posible que la paciente siga con labilidad emocional, o bien que tenga un desequilibrio emocional producto del suceso traumático que ha vivido. En ambos casos se debe procurar trabajar en el control emocional. Pueden resultar útiles las técnicas de atención completa, como el mindfulness. 

Manejo de la Ansiedad:

 Toda rehabilitación es dura y compleja, y es posible que la paciente esté asustada y ansiosa. Se puede abordar esto enseñando técnicas para relajarse y respirar mejor. 

Conciencia de la enfermedad: 

Debemos trabajar para que la paciente acepte su situación y la entienda completamente. Es necesario que la paciente tenga plena conciencia de lo que está viviendo y tenga una visión realista y optimista de su pronóstico. 

Apego al tratamiento: 

Podemos trabajar con la paciente para que siga el correcto tratamiento farmacológico, así como el cumplimiento de sus sesiones de fisioterapia. Incluso podemos acompañar a la paciente a una de las sesiones de fisioterapia para estimularla y apoyarla. 

Estimulación Cognitiva: 

Podemos proporcionar diversos ejercicios para estimular la memoria, la atención, el aprendizaje, la concentración, etc. Además de favorecer la parte cognitiva, estaremos mejorando la autoestima de la paciente y mejoraremos su confianza en que el proceso será más llevadero y exitoso. 

Intervención Familiar: 

Es importante hablar con la familia de la paciente para que demuestren su respaldo y mejoren su empatía y su capacidad de escucha. Sabemos que el proceso puede afectar a toda la familia, por lo que es importante incluir a la misma en el tratamiento psicológico. 

Conclusión 

Como vimos, es elemental que hagamos una correcta anamnesis del paciente y una entrevista clínica completa que nos permita realizar una evaluación adecuada. Considero que si la paciente se hubiese tratado correctamente, quizás la lesión hubiese sido menor, ya que se perdió un tiempo valioso.  

Por otro lado, repasamos la importancia los screenings cognitivos, los cuales pueden ser de gran ayuda para detectar un deterioro cognitivo leve. También hablamos de la importancia de la derivación oportuna a un especialista, que pueda realizar los estudios correspondientes para establecer un diagnóstico médico. 

Luego abordamos un poco lo que es una hemorragia cerebral a fin de comprender lo complejo que puede llegar a ser este problema, y lo limitante que puede resultar para la paciente. 

Finalmente, analizamos la rehabilitación y cuál debería ser el rol de un psicólogo clínico en dicho proceso. 

Referencias

Fernandez-Melo R. (2003) Diagnóstico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Revista de Neurología. Vol. 37, Num.9.  Recuperado el 07 de mayo de 2021 de  http://www.neurocienciassfa.es/sites/default/files/malformacion-vasculares/MAV_Diagnostico.pdf

Perpiña, C. (2012) Manual de la entrevista psicológica. Ediciones Pirámides. España: Madrid.

Pedraza, O. (2016) Confiabilidad, validez de criterio y discriminante del Montreal Cognitive Assessment (MoCA) test, en un grupo de adultos de Bogotá. Resvista Acta Med Colomb Vol. 41 Num 4. Bogotá: Colombia. Recuperado el 06 de mayo de 2021 de  http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v41n4/v41n4a04.pdf

Ramirez A. y Téllez B. (2016) Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral en México: Ausencia de registro de las secuelas cognitivas. Centro de investigación Transdisciplinar en Psicología. Universidad Autónoma del Estado de Morelos. México: Morelos. Recuperado el 06 de mayo de 2021 de https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2016/rmn162g.pdf

Redolar, R. D., Blázquez, A. J. L., y González, R. B. (2013). Neuropsicología. Barcelona, ES: Editorial UOC.

Rodríguez, M. (2016) Mortalidad intrahospitalaria por enfermedades cerebrovasculares en las principales instituciones públicas de salud de México. Comisión de Arbitraje Médico (CONAMED) México. Recuperado el 05 de mayo de 2021 de http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin14/mortalidad.pdf

Santos Martínez, A. (2016) Hemorragia cerebral. Centro de Investigaciones Clínicas. Cuba: La Habana. Recuperado el 06 de Mayo de 2021 http://revcimeq.sld.cu/index.php/imq/article/view/357/440