Estudio de lesión tumoral para entender las funciones del cerebelo y la intervención psicológica.

 

A partir de un meduloblastoma cerebeloso  (tumor maligno), analizaremos los daños que pueden ocasionarse en el cerebelo y las repercusiones que esto tiene en los procesos motores y cognitivos. Comenzaremos describiendo anatómica y fisiológicamente al cerebelo y su relación con el sistema nervioso central. Luego describiremos la patología, sus causas, su frecuencia y las afectaciones en las capacidades motoras y cognitivas, así como trastornos de la conducta y de la personalidad en las personas afectadas. Finalmente, exploraremos las posibilidades de tratamiento en este tipo de patologías y la intervención que puede tener un psicólogo, ya sea en el tratamiento o en el proceso de rehabilitación. 

La estructura anatómica y funcional del cerebelo es bastante compleja, por lo que iremos dilucidando paso a paso, con la utilización de imágenes y gráficos, la composición de dicho órgano. 

Anatomía del Cerebelo

El cerebelo es parte del Sistema Nervioso Central (SNC), se encuentra en la parte posterior del cráneo, en la región dorsal del tallo cerebral y por encima del cuarto ventrículo del tronco encefálico.  Está compuesto por muchas neuronas (alrededor de 100 mil millones), las cuales superan en cantidad “el total de la corteza cerebral” (García, R., 2009, p.25). Al igual que otras regiones del SNC está compuesto por sustancia gris (corteza cerebelosa) y sustancia blanca (parte interna).

En cuanto a la estructura, nos encontramos con una región central llamada vermis, la cual divide al cerebelo en dos hemisferios y dos flóculos que salen a cada lado. El cerebelo posee fisuras transversales que lo dividen en regiones y lóbulos. La región anterior se forma con los lóbulos de 1 al 4, mientras que la región posterior posee los lóbulos del 6 al 9. Una última fisura denominada posterolateral separa la región posterior del lóbulo 10 y los flóculos (región flóculonodular). 

La língula, que se encuentra en la parte superior del vermis junto al flóculo y el nódulo del flóculo, conforman lo que se denomina el arquicerebelo. El vermis inferior y superior conforman al paleocerebelo; y finalmente el vermis medio, en conjunto con ambos hemisferios forman, el neocerebelo.

En esta imagen se observan todas las regiones descritas y los 10 lóbulos cerebelosos. 

Núcleos Cerebelosos

En la sustancia blanca del cerebelo encontramos 4 núcleos cerebelosos profundos, conformados por sustancia gris, los cuales son: el fastigial (se encuentra relacionado con el equilibrio), el globoso (se relaciona con la zona que rodea el vermis), el emboliforme (coordina los movimientos de los brazos y piernas) y el dentado (es el más desarrollado y se conecta con ambos hemisferios). Por su parte, el núcleo globoso y emboliforme forman el núcleo interpuesto. 

Núcleos cerebelosos en sustancia blanca. 

Citoarquitectura de la Corteza Cerebelosa

El cerebelo está conformado principalmente por dos tipos de células excitadoras, conocidas como Purkinje y  Granulares, y tres tipos de células inhibidoras, conocidas como Golgi, células estrelladas y de cesta. También encontramos millones de neuroglias (células de soporte) que rodean a dichas células.

La corteza se encuentra conformada por tres capas:

1. Capa Molecular: Es la capa más superficial de todas y contiene células estrelladas, de cesta y dentritas de todos los tipos de células.
2. Capa Piriforme: En su mayoría está compuesta por células de Purkinje. Cabe aclarar que esta célula es el elemento central de la organización de toda la corteza cerebelosa. 
3. Capa Granulosa: Es la capa más profunda de la corteza y está conformada por células granulares en su mayoría, rodeadas por células Golgi.   

Corte histológico donde se observan las tres capas de la corteza. 

Vías Aferentes y Eferentes del Cerebelo

Hay dos tipos de fibras que llevan la información al cerebelo (aferentes):

1. Fibras Trepadoras: Existe una fibra por cada 5 células Purkinje. Provienen directamente del bulbo raquídeo y tienen un potencial de descarga complejo.
2. Fibras Musgosas: Existe una fibra por cada 500 células Purkinje. Provienen de distintas partes (Cerebro, Tronco Encefálico y Médula Espinal) y emiten un potencial de descarga simple.

Las eferencias (respuestas) inician en las células de Purkinje y en las fibras paralelas conformadas por las células granulares, llevando la respuesta necesaria.

Ilustración de las fibras trepadoras, musgosas y su conexión con las células del cerebelo. 

Conexiones del Cerebelo con el Resto del SNC

El cerebelo se encuentra conectado al tronco encefálico y por medio de éste al resto del SNC, a través de 3 pedúnculos:

1. Pedúnculo Superior: Está conectado al mesencéfalo y por medio de éste al tálamo, al núcleo rojo (ambos en cerebro) y al núcleo vestibular (tronco encefálico). En su mayoría lleva fibras eferentes. 
2. Pedúnculo Medio: Está unido a la protuberancia y compuesto por fibras aferentes (musgosas) que provienen del núcleo de la protuberancia, y a su vez del cerebro por medio de las fibras corticopontinas. 
3. Pedúnculo Inferior: Está conectado al bulbo raquídeo y recibe fibras aferentes (trepadoras) desde la médula espinal, del propio bulbo raquídeo y del cuarto ventrículo (tronco encefálico). 

Conexiones y pedúnculos cerebelosos.  Indicación de ubicación del mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. 

Funciones del Cerebelo

Funciones Motoras del Cerebelo

Podríamos afirmar con toda certeza que el cerebelo es el centro donde se organizan y coordinan los movimientos del cuerpo. El cerebelo ordena, verifica y corrige las funciones motoras. Recibe información sensitiva de distintas regiones del cuerpo y luego envía señales a la corteza cerebral para que éste efectúe la respuesta motora adecuada. 

 Vale la pena destacar que “cada territorio cerebeloso cortical conforma un centro funcional y que cada uno de ellos se corresponde con un núcleo profundo” (D’allesandro, L., 2019, p.10). De  esta manera podemos identificar cada territorio, según su función. 

1. Vestibulo-cerebelo: Está formado por el lóbulo flóculonodular y se proyecta a los núcleos vestibulares que se encuentran en el tronco encefálico. Su principal función es mantener el equilibrio y la postura.
2. Espino-cerebelo: Está conformado por el vermis y la porción intermedia de los hemisferios cerebelosos, conectándose con los núcleos fastigio e  interpuesto (globoso y emboliforme). Su función es regular el tono muscular. 
3. Cerebro-cerebelo: Está formado por la parte lateral de los hemisferios cerebelosos y se conecta con el núcleo dentado. Su función principal es el control motor y coordinar la memoria motora.

Esquema de regiones y control motor. 

Tono muscular: El tono muscular es la capacidad que tiene un músculo para contraerse y relajarse. Sin el tono muscular seríamos incapaces de movernos. El cerebelo contribuye en monitorear y mantener ese tono en condiciones óptimas. 

Equilibrio y estabilización de la postura: El cerebelo cumple un rol fundamental en la estabilización de la postura. Esto lo puede hacer porque anticipa el desplazamiento (0.1 segundo antes) y colabora con la corteza cerebral en la respuesta motora. El cerebelo tiene la capacidad de aprender de los errores, y si la postura no es la adecuada envía señales al cerebro para corregirla de inmediato. 

Fijación de la postura: Gracias al cerebelo podemos mantener una determinada postura fija sin que haya temblores oscilatorios en los músculos. Cuando hay un  desgaste muscular por la postura, el cuerpo cambia la postura de manera inconsciente. 

Aprendizaje motor: En la década de 1980 “investigadores japoneses encabezados por el doctor Masao Ito, descubrieron un tipo de plasticidad sináptica en el cerebelo como elemento de memoria” (García, R., 2009, p.28). Esto demostró que el cerebelo tiene un rol preponderante en el aprendizaje de nuevos movimientos. 

Funciones Cognitivas del Cerebelo

Si bien aún se desconocen “los mecanismos concretos por los cuales el cerebelo afecta a la cognición” (Ustárroz, J., 2011, p.301) se sabe que es un órgano íntimamente relacionado con procesos cognitivos de alto nivel. El cerebelo tiene muchas conexiones bidireccionales con la corteza y subcorteza cerebral, que no sólo están dirigidas al área motora, sino que tienen relación con lo emocional y lo cognitivo.

Los mayores descubrimiento sobre la influencia del cerebelo en la parte cognitiva se han dado bajo el análisis de las lesiones cerebelosas, es por ello que en este trabajo hablaremos de una lesión tumoral en este órgano y los daños que podría generar. 

Las principales funciones cognitivas en las que participa el cerebelo son las siguientes: 

El cerebelo, las emociones y la conducta

El prestigioso neurólogo estadounidense Jeremy D. Schmahmann llama al cerebelo ‘el gran modulador de la función neurológica’, y esto sienta las bases para entender el rol de este órgano en las emociones. 

Estudios recientes han demostrado que el cerebelo actúa como intermediario no sólo en procesos cognitivos y motores, sino del orden afectivo, por lo que las lesiones en dicho órgano ocasionarían inestabilidad emocional y trastornos de la personalidad. 

Algunos autores que han estudiado pacientes con daño en el cerebelo han concluido que desencadenan algunos trastornos psiquiátricos como “psicosis funcionales, esquizofrenia, trastorno bipolar, catatonía o autismo” (Hernáez, P., 2010, p.598). Sin embargo, otros autores cuestionan estas afirmaciones otorgándole al cerebelo un rol menor en los trastornos psiquiátricos, aunque sí reconocen problemas de conducta y labilidad emocional.

Es dable destacar que no debemos concebir al cerebelo como un órgano autónomo y separado del resto del SNC sino como parte de un todo, y sus conexiones con el resto del sistema nervioso hacen posible que sus implicaciones sean mayores de las que aún hoy ha logrado estudiar la ciencia.  

Estudios realizados en la década de 1990 demostraron que el vermis del cerebelo está directamente relacionado con la estabilidad emocional, mientras que otras regiones estarían implicadas en la parte afectiva, la personalidad y la conducta.  

Meduloblastoma Cerebeloso

El meduloblastoma es un tumor del sistema nervioso central de origen primario, es decir que no proviene de otro tumor que se encuentre en alguna región del cuerpo (metástasis). Sólo puede aparecer en médula espinal, cerebro, tronco encefálico y cerebelo. Cuando se localiza en una región del cerebelo se le conoce como meduloblastoma cerebeloso (MBCb). 

El MBCb es un tumor maligno de grado IV, es decir, crece con gran rapidez y requiere tratamiento de forma rápida para que el pronóstico sea más favorable. 

Frecuencia: El MBCb se presenta principalmente en niños, pero también tiene cierta frecuencia en adultos entre 20 y 40 años. También es más frecuente en personas de raza blanca. En México se diagnostican unos 3,500 casos de cáncer del SNC al año. Un 20% de estos casos corresponde al MBCb, lo que sería un aproximado de 700 casos al año. Del total de casos de MBCb, aproximadamente el 70% se da en niños y el resto en personas de otras edades. 

Causas: No hay una causa establecida para este tipo de patología. En un pequeño porcentaje de niños se ha establecido una predisposición genética. 

Diseminación: El MBCb se disemina con bastante rapidez a través del líquido céfalo raquídeo (LCR), y puede hacer metástasis en cualquier parte del SNC. Rara vez sale fuera del SNC. 

Síntomas Generales: Los primeros síntomas que aparecen son motrices, afecta la estabilidad de la persona al caminar y la motricidad fina, es decir, la capacidad de la persona para controlar músculos pequeños como los de los dedos, en coordinación con la vista. Luego puede aparecer dolor de cabeza en la región occipital por compresión del LCR y esto puede generar vómitos, mareos y convulsiones. Por lo general no se llega a mayores síntomas porque la persona es diagnosticada y lleva a cabo una intervención médica. Luego abordaremos los síntomas dependiendo la región de la lesión.

Diagnóstico: El diagnóstico se lleva a cabo, en primera instancia, por la examinación de un neurólogo, quien hace ciertas pruebas para descartar otros problemas y luego solicita una Resonancia Magnética de cráneo, donde se observa la lesión y se confirma la diagnosis.

Imagen de RMN de Cráneo que muestra un Méduloblastoma Cerebeloso. 

Tratamiento: El tratamiento indicado es la extirpación inmediata del tumor y sesiones de radioterapia para evitar la diseminación hacia otras partes del SNC. En algunos casos también está indicada la quimioterapia, sobre todo si se encuentran células atípicas en el LCR.

Síntomas de acuerdo al tipo de lesión: En los siguientes cuadros veremos los diferentes síntomas que pueden presentarse según el tipo de lesión (tumoral o por extirpación):

Rehabilitación: La rehabilitación consiste en trabajar en la neuroplasticidad cerebral y conseguir que el cerebro retome la mayor cantidad de actividades realizadas por el cerebelo y que se encuentren dañadas. El cerebro tiene la capacidad de conectar nuevas vías que suplanten actividades que se encuentran afectadas, ya sea por la lesión tumoral, la extirpación del tumor y/o la radioterapia. Es importante que en la rehabilitación participen médicos, fisioterapeutas, psicológos cognitivos y fonoaudiólogos. 

El Rol del Psicólogo ante un Neuroblastoma Cerebeloso

Como profesionales de la Piscología podemos tomar varias medidas:

1. Prevención: Es importante trabajar en la profilaxis de estas enfermedades. Si bien los cánceres cerebelosos no pueden ser prevenidos, sí es importante que la persona conozca los signos y síntomas para que acuda rápidamente a un examen neurológico, ya que mientras más rápido se trate la lesión, mejor será el pronóstico. Así que como psicólogos podemos trabajar en la difusión de este tipo de patologías.
2. Tratamiento: El acompañamiento terapéutico es muy importante para una persona diagnosticada con cáncer y que debe someterse a una cirugía o radioterapia. Las terapias humanísticas suelen ser muy efectivas  para disminuir el miedo y la ansiedad. También resulta muy importante trabajar con el paciente en el hecho de la resiliencia y su importancia en este tipo de diagnósticos. 
3. Rehabilitación: Un psicólogo cognitivo resulta ser una pieza elemental en la rehabilitación luego de una cirugía y las sesiones de radioterapia. La estimulación cognitiva pondrá a trabajar poco a poco la neuroplasticidad del cerebro. 
4. Paliativo: Cuando el pronóstico es muy malo, un psicólogo debe estar presente para ayudar a aceptar la situación y evitar que el sufrimiento psicológico sea mayor. Aceptar la muerte como un proceso de la vida es vital, para que esa fase terminal transcurra con la mayor calidad de vida posible. 

Conclusión

El cerebelo es un órgano vital para el correcto funcionamiento motor, cognitivo y afectivo. Tiene múltiples conexiones con todos los componentes del Sistema Nervioso Central. Analizar su anatomía, histología y fisiología nos permitió comprender cómo está estructurado y cómo funciona el cerebelo. 

La investigación de una lesión cerebelosa, como el meduloblastoma, nos permitió observar con mayor detenimiento las funciones del cerebelo, dependiendo de la región y lo importante que resulta conocer este órgano en profundidad.

Finalmente, hablamos del rol del psicólogo y la importancia de la prevención, las terapias de rehabilitación, así como el acompañamiento durante el tratamiento o en fases terminales de la enfermedad. 

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